Allegato A 

Domanda di partecipazione alla selezione in Piemonte di n. 4 donne imprenditrici Mentees nel quadro del progetto “Business Entrepreneurship Women in Network – Be-Win”, co-finanziato dall’Unione Europea sul bando “European Network of Mentors for Women Entepreneurs” (6/G/ENT/CIP/10/E/N01C21).

							Spett.le Unioncamere Piemonte
							Via Cavour 17
							10123 Torino

La sottoscritta

Nome……………………………Cognome………………………………….

Data di nascita ……………………Luogo di nascita …….…………………..

Cittadinanza…………………………..…..C.F.………………………………

Residenza o indirizzo al quale inviare le comunicazioni………………………

…………………………………………..…………………………………….

Tel……………………….Cell. ……………………….Fax ………………..

E-mail…………………………………………………

Denominazione dell’impresa…………………………………………………

Sede legale ………………………………………..………………….……....

Numero P..IVA …………………………………………………………….

Settore di operatività ……………………………………..………………..

CHIEDE

di partecipare alla selezione in Piemonte di n. 4 donne imprenditrici Mentees nel quadro del progetto “Business Entrepreneurship Women in Network – Be-Win”, co-finanziato dall’Unione Europea sul bando “European Network of Mentors for Women Entepreneurs” (6/G/ENT/CIP/10/E/N01C21).

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
- di essere iscritta con il seguente numero ______________________ al Registro delle Imprese della CCIAA di _______________________
- di esercitare nell’impresa il ruolo di __________________________
- di essere in regola con il versamento dei contributi assicurativi e previdenziali;
- di essere in regola con rispetto della normativa in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro.

Dichiara altresì:

Di avere realizzato con la propria attività d’impresa la seguente “business idea” (descrivere in non più di n.5 righe tempi e modi di realizzazione)

	

	
		
Di voler partecipare al progetto per la seguente motivazione (non più di n. 5 righe)

	

Dichiara inoltre (contrassegnare la casella corrispondente alla propria situazione):

(   ) - Di far parte di una o più Associazioni che promuovono la cultura d’impresa o che agiscono per la tutela e la promozione delle donne nel mondo del lavoro e dell’impresa.

Allega:
-	breve descrizione della “business idea” realizzata;
-	curriculum vitae della candidata dal quale emerga l’esperienza nella creazione di un’impresa;
-	dichiarazione di avvenuta ricezione dell’informativa sulla tutela dei dati personali (Allegato B);
-	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Data…………………………………	Firma……………………………………